適用對象 / 適用狀況

1. 慢性肺阻塞病患預立醫囑
2. 慢性肺阻塞病患發生呼吸衰竭時

疾病或健康議題簡介

(1) 解釋慢性肺阻塞 (COPD)
     因長期吸入不乾淨之氣體導致呼吸道慢性發炎，並慢慢進展至呼吸困難、咳嗽、多痰等症狀。

(2) 解釋急性呼吸衰竭 (acute respiratory failure)

     急性呼吸衰竭是因為突發性的(數分鐘至數小時)呼吸系統(肺、胸壁、呼吸肌肉、腦部呼吸中樞)無法進行有效換氣(攝取氧氣並排除二氧化碳)的危險狀況，患者血液中氧氣濃度將下降，也常伴隨有血液中二氧化碳升高之情形，患者也會發生呼吸窘迫的症狀(使用非主要之呼吸肌肉幫助呼吸、呼吸速率加快，但也可能在瀕死前變慢) [1,2]。急性呼吸衰竭是患者於加護病房住院的最主要的原因 [3]。

(3) 治療急性呼吸衰竭的選擇有哪些?

• 侵入性機械通氣 (invasive mechanical ventilation)
• 非侵入性通氣 (non-invasive ventilation): 包含持續性正壓呼吸面罩 (continuous positive airway pressure or CPAP) 與雙層氣道正壓面罩 (bilevel positive airway pressure of BiPAP)
• 氧氣補充 (oxygen supplement)
• 高流量氧氣 (high flow oxygen)
• 僅採用舒適之處置 (comfort measures only)

醫療選項簡介

• 侵入性機械通氣 (invasive mechanical ventilation)：考慮氣管插管與侵入性機械通氣的時機多是在其他治療方式仍無法維持患者之有效氣體交換時。侵入性機械通氣需透過人工氣道將氣體送入肺部，急性呼吸衰竭時所建立之人工氣道多為經口或鼻之氣管內插管，少部分因氣道腫脹或解剖構造較特殊者的氣管內插管較困難，可能需要進行經皮氣管切開術。此一醫療處置為所有選擇中最不舒服者，而且僅為一支持性之療法，患者仍須接受肺阻塞急性惡化相關之治療 (例如抗生素、類固醇、與氣管擴張劑) 才有存活之機會。患者若能存活，也可能隨疾病之進展而發展成為慢性呼吸衰竭而無法多離呼吸器，需長期於呼吸照護之機構住院 (當然也有少數患者可居家使用呼吸器)。侵入性機戒通氣也可能造成氣胸等嚴重併發症，而且會增加患者發生肺炎的機會。患者無法說話，無法經口進食 (需使用鼻胃管灌食)。
• 非侵入性通氣 (non-invasive ventilation): 包含持續性正壓呼吸面罩 (continuous positive airway pressure or CPAP) 與雙層氣道正壓面罩 (bilevel positive airway pressure of BiPAP)。兩者皆不需要建立不舒適之人工氣道便能使用。患者若經由醫師評估後適於使用非侵入性通氣，目前針對肺阻塞造成之急性呼吸衰竭之臨床指引並不建議跳過非侵入性通氣而直接使用侵入性機械通氣。接受非侵入性通氣之患者可能需要長時間配戴面罩，會造成相關之不舒適，並且可能在面部與面罩之接觸面發生壓瘡。使用面罩期間，患者難以說話，通常無法經口進食 (需使用鼻胃管灌食)。
• 氧氣補充 (oxygen supplement): 單純透過鼻導管或是簡易面罩給予急性呼吸衰竭之患者氧氣，僅有少數患者能存活，但較為舒適，且患者仍可以說話，情況允許之下也可以經口進食。
• 高流量氧氣 (high flow oxygen): 高流量氧氣是經由特製的鼻導管給予急性呼吸衰竭之患者氧氣，其效用經研究證實可能接近非侵入性通氣，但患者不需配戴面罩，較為舒適，輔助治療成功之效果也比單純氧氣補充高出許多。患者仍可以說話，情況允許之下也可以經口進食。
• 僅採用舒適之處置 (comfort measures only): 當患者不希望接受任何前者不舒適之治療方式來支持呼吸，可選擇僅使用藥物來減輕症狀。此類治療不以存活機率評估其價值，以尊重病人的選擇與尊重生命的尊嚴為主旨。

補充說明：

1. 因為肺阻塞惡化而造成急性呼吸衰竭的患者還可能須接受其它如支氣管擴張劑、化痰藥、抗生素、類固醇、抗凝血劑、利尿劑等等的藥物治療。
2. 臨床上所採取的治療方式可以根據急性呼吸衰竭的嚴重程度以及對於治療的反應而進行調整，因此治療的過程中，您可能需要與醫療團隊進行多次之溝通與對話以調整治療之計畫與選擇。
3. 患者本身的其他疾病(例如癌症)或發生此次急性呼吸衰竭前的生活功能(functional status)常常會影響病人接受治療後的預後。
4. 患者的決定不應被強迫或是受不可抗拒之因素 (例如因經濟因素而不希望嘗試任何可能增加醫療支出之治療、不希望拖累家屬、或是衛生機關獨裁式地推動安寧緩和政策等等)，患者應將自身所有之顧慮與疑慮詳細告知相關照護人員，共同討論與克服所有顧慮與疑慮後，再做出決定。

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